טופס הפנייה לתכנית ניצוץ

תכנית נוצץ נוער צעירים וצבא

תכנית ניצוץ - נוער, צעירים וצבא

טופס הפנייה לתכנית ניצוץ לקידום חיילים ומלש"בים

תאריך הפנייה (חובה)

שם הגורם המפנה (חובה)

טלפון הגורם המפנה (חובה)

שם המלש"ב / החייל (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מספר ת"ז (חובה)

כתובת מלאה (חובה)

ארץ לידה (חובה)

מספר טלפון בבית (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

שם האב (חובה)

שם האם (חובה)

מספר אחים (חובה)

האם המשפחה מוכרת ברווחה (חובה)

כן לא

שם עו"ס משפחה

מסגרת (חובה)

לימודית צבאית תעסוקתית

האם טופל/ה או מטופל/ת במסגרת כלשהיא? (חובה)

סיבות ההפנייה (חובה)

מהי מידת המוטיבציה של המועמד/ת? (חובה)

האום הוא/היא מעוניין/נת להתגייס? (חובה)

כן לא

לאיזה חיל / תפקיד? (חובה)

מה הקשיים שניצפים? (חובה)

מידע רלוונטי נוסף? (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בברכה, צוות התכנית

מהרטו ווסה - עו"ס רכז התוכנית ומלווה חיילים

אילנית אספה - עו"ס מלווה מלש"בים בתוכנית